Formulario de cancelación de Póliza

Datos del Asegurado

Para poner término anticipado al contrato de tu póliza de Seguro Automotriz, por favor completa los siguientes datos:

Question Title

* ¿Por qué motivo deseas dar término anticipado a tu póliza?

Cambio de compañía

Disconformidad con el servicio

Motivos económicos

Precio

Venta

Otro (¿Cuál?)

Question Title

* Nombre completo del Asegurado

Question Title

* RUT, sin puntos y con guión (ejemplo: 11222333-4)

Question Title

* N° de póliza a dar de baja (ejemplo: 000-111111-2)

Question Title

* Ingresa la fecha a contar de la cual deseas dar de baja la póliza

La fecha indicada para cancelación de póliza debe ser una fecha futura, es decir, a contar del día en que se completa este formulario en adelante. Si registras una fecha anterior, se considerará la fecha de respuesta de este formulario.

Fecha

Question Title

* Ingresa los siguientes datos del vehículo:

Marca

Modelo

Patente