Formato único de conocimiento (personas naturales)

Formato para personas naturales

Este formato hace parte integral del proceso de Sarlaft del Auna- Promotora Médica Las Américas y sus filiales

V.01

FA-CG-07-20

Question Title

* 1. Fecha de diligenciamiento

Fecha / Hora

Fecha

Question Title

* 2. Trámite

Vinculación

Actualización

Question Title

* 3. Tipo de vinculación

Empleado

Accionista

Junta directiva

Cliente

Proveedor de bienes y servicios

Otro (especifique)

Question Title

* 4. Datos personales

Primer apellido

Segundo apellido

Nombres completos

Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA)

País de nacimiento

Ciudad de nacimiento

Dirección de residencia

Teléfono de residencia

Teléfono celular

Ciudad de residencia

País de residencia permanente

Correo electrónico

Question Title

* 5. Tipo de documento

Cédula de ciudadanía

Cédula de extranjería

Tarjeta de identidad

Pasaporte

NUIP

Question Title

* 6. Datos del documento de identificación

Número

Fecha de expedición

Lugar de expedición

Question Title

* 7. Ocupación principal

Empleado

Pensionado

Estudiante

Independiente

Hogar

Desempleado

Question Title

* 8. Estado civil

Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Unión libre

Separado/divorciado(a)

Question Title

* 9. Nivel educativo

Primaria

Bachillerato

Técnico

Tecnólogo

Profesional

Posgrado

Question Title

* 10. Otros datos personales

Profesión u oficio

Nombre de la empresa donde labora

Cargo que desempeña

Dirección de la empresa

Ciudad de la sede donde labora

Tiempo de vinculación a la empresa

Teléfono de la empresa

Nombre del jefe inmediato

Question Title

* 11. Personas expuestas públicamente

	SI	NO
¿Administra usted recursos públicos?	¿Administra usted recursos públicos? SI	¿Administra usted recursos públicos? NO
¿Posee reconocimiento público?	¿Posee reconocimiento público? SI	¿Posee reconocimiento público? NO
¿Ostenta algún tipo de poder público?	¿Ostenta algún tipo de poder público? SI	¿Ostenta algún tipo de poder público? NO
¿Es servidor público?	¿Es servidor público? SI	¿Es servidor público? NO

Question Title

* 12. Información financiera (en miles de pesos colombianos)

Ingreso mensual

Otros ingresos (originados de actividades diferentes a la principal)

Total ingresos mensuales

Total egresos mensuales

Total activos

Total pasivos

Question Title

* 13. Referencias financieras

Nombre de la entidad 1

Tipo de producto

Producto No.

Oficina

Teléfono oficina

Nombre de la entidad 2

Tipo de producto

Producto No.

Oficina

Teléfono oficina

Question Title

* 14. Referencias comerciales

Razón social 1

Nit

Ciudad

Teléfono

Razón social 2

Nit

Ciudad

Teléfono

Question Title

* 15. Operaciones internacionales (si el solicitante realiza transacciones en moneda extranjera)

Sí realizo operaciones en moneda extranjera

No realizo operaciones en moneda extranjera

Question Title

* 16. Tipo de operaciones en moneda extranjera que realiza normalmente, sólo si contesta a la anterior pregunta de forma positiva.

Importaciones

Exportaciones

Inversiones

Préstamos

Pago de servicios

Otro (especifique)

Question Title

* 17. Productos financieros en moneda extranjera

Tipo de producto

No. de producto

Entidad

Monto

Ciudad

País

Tipo de moneda

Question Title

* 18. Declaración de origen de fondos, autorizaciones y manifestaciones, descargue el formato de este enlace

El formato de autorizaciones y manifestaciones para personas naturales debe ser diligenciado y firmado por el representante o su equivalente y subido a esta plataforma en formato PDF

Solo tipos de archivo PDF.

Elegir archivo

Question Title

* 19. A continuación encontrará un enlace a nuestro Código de ética y buen gobierno corporativo que le agradecemos leer detalladamente para responder las siguientes declaraciones: Código de ética y gobierno corporativo

Question Title

* 20. Con base en la lectura del Código de ética y buen gobierno declaro que conozco los lineamientos de transparencia de Promotora Médica Las Américas- Auna

Sí declaro que conozco la política institucional de ética y buen gobierno corporativo

Question Title

* 21. Declaro que conozco cuáles son los canales de comunicación para reportar conductas que vayan en contra de la ética y el buen gobierno establecidas en el siguiente enlace: Línea ética

Sí conozco los canales de denuncia